A. Danh tính của Nạn nhân bị lạm dụng tình dục

Địa chỉ gửi thư (Nếu Nạn nhân bị lạm dụng tình dục mất năng lực hành vi, là trẻ vị thành niên hoặc đã qua đời, hãy cung cấp địa chỉ của cá nhân gửi yêu cầu bồi thường. Nếu Ông/Bà đang bị tạm giam hoặc ở tù, hãy cung cấp địa chỉ nơi Ông/Bà bị giam giữ).

Để liên hệ liên quan đến yêu cầu bồi thường này, Ông/Bà có thể sử dụng

Đánh dấu vào ô chọn thích hợp

Email

Bưu chính Hoa Kỳ

Hộp thư thoại trên điện thoại nhà

Hộp thư thoại trên điện thoại di động

Luật sư được liệt kê bên dưới

Giới tính của Nạn nhân bị lạm dụng tình dục

Nam

Nữ

Giới tính khác (nói rõ)

Giới tính khác (nói rõ)

B. Nếu Ông/Bà thuê luật sư đại diện trong vụ việc bị lạm dụng tình dục được mô tả trong Yêu cầu bồi thường này của nạn nhân bị lạm dụng tình dục, vui lòng cung cấp tên và thông tin liên lạc của luật sư đó

Tên Công ty luật

Tên Luật sư đại diện

Số nhà và tên đường

Thành phố

Tiểu bang

Mã zip

Quốc gia (nếu ở ngoài Hoa Kỳ)

Email

Số điện thoại (Cơ quan)

Số fax

A. Ông/Bà có bị nhiều người lạm dụng tình dục không?

B. Vui lòng nêu tên từng người đã lạm dụng tình dục Ông/Bà. Nếu Ông/Bà không nhớ tên của (những) người lạm dụng tình dục, hãy cung cấp nhiều nhất có thể những thông tin về cá nhân Ông/Bà nhớ được và mối quan hệ của họ với Giáo hội.

C. Chức vụ, chức danh hoặc mối quan hệ với Ông/Bà của người lạm dụng tình dục (nếu Ông/Bà biết)

D. Vào thời điểm bị lạm dụng tình dục, Ông/Bà đang ở đâu? Vui lòng nêu cụ thể và cung cấp tất cả thông tin liên quan mà Ông/Bà nhớ được bao gồm Thành phố và Tiểu bang, tên của Giáo xứ, Trường học hoặc Trại trẻ mồ côi (nếu có) và/hoặc tên của bất kỳ địa điểm nào khác.

E. Hành vi lạm dụng tình dục lần đầu diễn ra khi nào? Nếu Ông/Bà không nhớ chính xác ngày tháng, hãy ước tính thời điểm đó là mùa nào trong năm (xuân, hạ, thu, đông), ước tính hành vi đó bắt đầu vào năm Ông/Bà bao nhiêu tuổi, và nếu có thể, hãy nhớ xem lúc đó Ông/Bà đang học lớp mấy?

F. Nếu hành vi lạm dụng tình dục diễn ra trong một khoảng thời gian, hãy nêu thời điểm bắt đầu và thời điểm kết thúc hành vi đó. Nếu Ông/Bà bị nhiều người lạm dụng tình dục, hãy cho biết thời điểm bắt đầu và thời điểm kết thúc hành vi của từng người lạm dụng. Ông/Bà có thể cung cấp ngày tháng ước tính nếu không nhớ ngày tháng cụ thể.

G. Vui lòng mô tả chi tiết nhất có thể hành vi lạm dụng tình dục mà Ông/Bà nhớ được vào phần trống bên dưới. Ông/Bà có thể đính kèm thêm trang, nếu cần.

H. Ông/Bà hoặc bất kỳ ai đại diện cho Ông/Bà đã từng kể cho bất kỳ người nào có liên quan đến Giáo hội về hành vi lạm dục tình dục hay không?

I. Ông/Bà đã bao giờ báo cáo cho cơ quan thực thi pháp luật hoặc điều tra viên về hành vi lạm dục tình dục chưa? Bao gồm cả việc kể với người khác khi Ông/Bà là trẻ vị thành niên hoặc khi Ông/Bà đã là người trưởng thành.

J. Ông/Bà có biết ai biết về hành vi lạm dụng tình dục không?

Nếu câu trả lời là “Có”, Ông/Bà có thể mô tả người đó và lý do họ biết về hành vi lạm dụng không?

K. Nếu Giáo hội hay nhân viên hoặc viên chức của Giáo hội tiếp tục thực hiện hành vi sai trái liên quan đến hành vi lạm dụng tình dục, trực tiếp hoặc gián tiếp gây thêm tổn thương cho Ông/Bà, vui lòng mô tả

A. Vui lòng mô tả mức độ ảnh hưởng, tổn hại, thương tích hoặc tổn thương do hành vi lạm dụng tình dục mà Ông/Bà đã mô tả ở trên gây ra cho Ông/Bà. Ông/Bà có thể đánh dấu vào các hộp chọn, kể lại câu chuyện của mình hoặc cả hai cách. Xin lưu ý rằng các ô chọn không nhằm giới hạn đặc điểm hoặc mô tả (những) tác động của hành vi lạm dụng tình dục.

Đánh dấu vào tất cả những câu trả lời phù hợp.

B. Ông/Bà đã bao giờ cần đến biện pháp tư vấn hoặc điều trị sức khỏe tâm thần vì bất cứ lý do nào, thậm chí ngay cả khi Ông/Bà không liên hệ quá trình điều trị với việc bị lạm dục tình dục đã nêu ở trên hay không?

Nếu câu trả lời của Ông/Bà cho câu hỏi trước là “Có”, vui lòng cho biết Ông/Bà đã tìm đến ai để được tư vấn và vào thời điểm nào.

A. Vụ kiện trước.

Có phải Ông/Bà hoặc người đại diện cho Ông/Bà từng nộp đơn kiện về hành vi lạm dụng tình dục đã mô tả trong Yêu cầu bồi thường này của nạn nhân bị lạm dụng tình dục hay không?

B. Yêu cầu bồi thường trước khi phá sản.

Ông/Bà có nộp yêu cầu bồi thường trong thời gian tuyên bố phá sản liên quan đến hành vi lạm dụng tình dục đã mô tả trong Yêu cầu bồi thường này của nạn nhân bị lạm dụng tình dục hay không?

C. Hòa giải

Cho dù Ông/Bà đã gửi đơn kiện đối với bất kỳ bên nào do hành vi lạm tình dục hay chưa, Ông/Bà đã bao giờ hòa giải bất kỳ khiếu nại nào liên quan đến hành vi lạm dụng tình dục đã mô tả trong Yêu cầu bồi thường này của nạn nhân bị lạm dụng tình dục hay chưa?

Vui lòng mô tả, bao gồm cả các bên tham gia hòa giải.

D. Vụ việc phá sản hiện tại

Hiện Ông/Bà có phải là bên nợ trong một vụ việc phá sản hay không?

Nếu có, vui lòng cung cấp các thông tin sau

Tòa án

Vụ án số.

Tên vụ việc

Ngày nộp đơn

Chương của hồ sơ vụ việc phá sản [--Nói rõ--] 7 11 12 13

Tên của Bên ủy thác

Ông/Bà phải tự ký thì Yêu cầu bồi thường của nạn nhân bị lạm dụng tình dục mới có hiệu lực. Nếu Nạn nhân bị lạm dụng tình dục đã qua đời hoặc mất năng lực hành vi, thì người đại diện cho nạn nhân hoặc luật sư đại diện xử lý tài sản của nạn nhân phải ký vào đơn này. Nếu Nạn nhân bị lạm dụng tình dục là trẻ vị thành niên, thì cha mẹ, người giám hộ hợp pháp hoặc luật sư đại diện của nạn nhân phải ký vào đơn này. (Bất kỳ đơn nào do người đại diện hoặc người giám hộ hợp pháp ký đều phải đính kèm tài liệu ủy quyền cho người đó để ký vào đơn này thay cho nạn nhân bị lạm dụng tình dục.)

Đánh dấu vào ô chọn thích hợp

Khác (mô tả)

Tôi đã xem thông tin trong Yêu cầu bồi thường này của nạn nhân bị lạm dụng tình dục và tin rằng thông tin này đúng và chính xác.

Tôi xin chịu mọi chế tài xử phạt nếu những lời khai ở trên không đúng sự thật và không chính xác.